簽約服務協(xié)議書

時間：2025-11-13 22:56:58 協(xié)議書我要投稿

簽約服務協(xié)議書三篇

　　在我們平凡的日常里，很多情況下我們需要用到協(xié)議書，簽訂了協(xié)議書就有了法律依靠。想寫協(xié)議書卻不知道該請教誰？以下是小編幫大家整理的簽約服務協(xié)議書3篇，僅供參考，大家一起來看看吧。

簽約服務協(xié)議書三篇

簽約服務協(xié)議書篇1

　　甲方：行政村衛(wèi)生室

　　鄉(xiāng)村醫(yī)生個人聯(lián)系電話：

　　家庭住址：

　　乙方：

　　行政村村民小組

　　居民戶主聯(lián)系電話：

　　家庭住址：

　　指導單位：

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

　　為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

　　一、甲方職責

　　1.按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。

　　2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和傳染病疫情和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

　　3.免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產(chǎn)婦進行登記管理、宣傳動員和產(chǎn)后訪視，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導服務。

　　咨詢結果和服務信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求進行。

　　4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。

　　5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉診。

　　6.在疾病流行期間，對乙方及其家庭成員開展上門巡診服務。

　　7.為乙方提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務；也可為乙方中行動不便的家庭成員提供上門服務，建立家庭病床，并在向乙方告知在家診療有醫(yī)療風險的.前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療。

　　8.如乙方遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉上級醫(yī)院診療時，甲方要及時提供轉診服務，并履行轉診手續(xù)。

　　以上服務項目，協(xié)議雙方可通過協(xié)商，對其進行增加、細化。其中1-6項服務為基本服務項目，不收取費用。7-8項服務所產(chǎn)生的費用，其收費按照國家有關文件標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。

　　為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。

　　二、乙方職責

　　1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。

　　2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。

　　3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。

　　三、其他事項

　　1.指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。

　　2.乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，對協(xié)調不滿意時，可申請更換簽約醫(yī)生。

　　甲方：村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心

簽約服務協(xié)議書篇2

　　甲方：醫(yī)師聯(lián)系電話：

　　乙方（家庭代表）：身份證號：

　　固定電話：移動電話：

　　家庭地址：

　　丙方：連平縣衛(wèi)生院

　　根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務的有關規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務對象。

　　一、甲方（家庭醫(yī)生）職責：

　　按衛(wèi)計部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務。具體服務項目內(nèi)容如下：

　�。ㄒ唬┙⒓彝ソ】禉n案，為檔案隱私盡保護責任。

　�。ǘ楹灱s家庭提供電話咨詢服務，服務時間為：

　　星期一到星期五上午（8時 / 分至12時_/_分）

　　下午（14時30分至17時30分）

　�。ㄈ榧彝コ蓡T的以下不同人群，提供針對性的服務：

　　1、對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導、家庭照顧指導（老年功能量表評估、老年疾病預防指導、健康教育）。

　　2、為家庭成員中0—6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導服務（如定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導、預防接種指導），為新生兒進行家庭訪視。

　　3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導及2次產(chǎn)后的訪視指導、為婦女提供保健咨詢指導（計劃生育的咨詢指導、孕前保健、生殖健康、心理健康指導等）。

　　4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導。

　　5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉介服務。

　�。ㄋ模榻⑵跫s的家庭提供家庭生命周期指導，家庭功能評估，家庭健康干預計劃等健康自助管理服務。

　　（五）為建立契約的.家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡閱讀（發(fā)放健康處方）。

　　（六）為建立契約的家庭提供預約就診、家庭病床和轉介會診等項目的醫(yī)療、咨詢服務。

　�。ㄆ撸榻⑵跫s的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務。

　�。ò耍┮曳匠霈F(xiàn)緊急情況時應及時報120急救，甲方協(xié)助120進行急救。特需上門服務應在約定時間內(nèi)進行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。

　�。ň牛┞男薪】敌畔⒌母嬷x務。

　　二、乙方（社區(qū)居民）責任與義務：

　　（一）提供詳實的住址信息和個人資料。

　�。ǘ┨峁┱鎸嵉膫€人健康資料。

　　（三）為每一次預約登記提供保證。

　�。ㄋ模⿲︻A約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。

　�。ㄎ澹┒ㄆ诠芾砗途S護個人及家庭的信息。

　�。┌凑占彝メt(yī)生要求進行周期性體檢。

　�。ㄆ撸┰卺t(yī)療救治時，服從甲方的安排。

　　（八）及時為付費項目結賬。

　　三、丙方（基層衛(wèi)生院）責任：

　�。ㄒ唬┘訌妼追降墓芾恚榧追皆跒橐曳椒⻊者^程提供其他科室的支持和后勤保障。

　　（二）承擔甲方轉介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費。

　　四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認為不適合為對方服務，亦有權力不續(xù)約。

　　本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　丙方簽字（蓋章）：

　　簽訂日期：年月日

簽約服務協(xié)議書篇3

　　為充分發(fā)揮村衛(wèi)生室醫(yī)生職能，方便轄區(qū)居民就近獲得基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生等服務，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方商定，簽訂本協(xié)議。

　　一、甲方職責

　　1．為乙方提供以下免費服務：

　　（1）通知乙方接受公共衛(wèi)生服務。按照工作時間安排，通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。

　�。�2）發(fā)放健康教育材料。及時將鎮(zhèn)衛(wèi)生院等單位下發(fā)的健康教育處方及醫(yī)學科普資料等材料發(fā)放給簽約居民，每年至少12種；及時將健康活動信息和季節(jié)性疾病防控、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等信息告知簽約居民，至少每個月1次。

　�。�3）開展健康管理服務。為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，協(xié)助鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好農(nóng)村65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦健康管理服務和高血壓、糖尿病、重型精神病患者的篩查、隨訪、健康生活行為干預指導等工作。咨詢結果和服務信息及時錄入居民健康管理信息系統(tǒng)。其服務及管理均按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（20xx年版）》的要求進行。

　�。�4）提供健康咨詢指導。提供24小時電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。

　�。�5）制定疾病防治方案。定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。

　　2．為乙方提供雙方商定服務。協(xié)議雙方可通過協(xié)商增加服務項目。甲方對乙方

　　中行動不便的家庭成員，在告知乙方在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務，其收費按照國家有關文件標準執(zhí)行。

　　3．聯(lián)系轉診服務。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得擅自接診，而應主動告訴乙方轉上級醫(yī)療機構就診；并積極協(xié)助乙方聯(lián)系上級醫(yī)院的預約診療服務，履行轉診手續(xù)。

　　4．保障乙方及時得到簽約服務。甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務，努力提高服務質量。

　　二、乙方職責

　　1．提供健康相關信息。乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。

　　2．預約商定上門服務。需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約、商定。

　　3．執(zhí)行疾病防治措施。積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的.各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。

　　4．反饋甲方服務情況。乙方如對甲方服務不滿意，可向八里鎮(zhèn)衛(wèi)生院投訴，乃至更換簽約醫(yī)生。

　　5．承擔不遵守規(guī)定的后果。乙方在接受甲方服務過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方自負。