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　　姓名： 性別： 年齡：

　　電話： 住址：

　　手術(shù)名稱： 日期：

　　(一)由于各人審美觀的不同，醫(yī)師雖盡了最大努力，仍會(huì)不能滿足各自的要求，也可能出現(xiàn)不理想及并發(fā)癥，有時(shí)需要再次手術(shù)修整，患者應(yīng)理解與認(rèn)可。

　　(二)患者受術(shù)部位的腫脹恢復(fù)期，輕者1-3個(gè)月，重者半年以上。同樣，受術(shù)部位的瘢痕的增生與恢復(fù)也需要3個(gè)月或半年以上。在此期間手術(shù)效果無(wú)可比性。

　　(三)精神異常、瘢痕體質(zhì)等患者不宜手術(shù)，隱瞞病史而由此出現(xiàn)異常，術(shù)者概不負(fù)責(zé)。

　　(四)美容手術(shù)中應(yīng)用的硅橡膠等組織代用品可能會(huì)出現(xiàn)排異反應(yīng)，該情況醫(yī)師與患者難以預(yù)測(cè)，是患者本人體質(zhì)差異所致，與手術(shù)無(wú)關(guān)，患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，不能以此無(wú)故糾纏。

　　(五)美容手術(shù)前后必須照像存檔，醫(yī)師有權(quán)做手術(shù)交流及資料刊用。

　　(六)該項(xiàng)手術(shù)的特殊說(shuō)明：(寫明該手術(shù)可能發(fā)生的一切并發(fā)癥)

　　(七)上述諸項(xiàng)條款及該手術(shù)的特殊說(shuō)明，患者本人(包括家屬)已仔細(xì)研究，其危險(xiǎn)、及意外并發(fā)癥已詳知并認(rèn)可，經(jīng)慎重考慮，自愿接受該項(xiàng)手術(shù)并承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)。

　　患者或家屬簽字：

　　醫(yī)生簽字：

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