Ⅵ段肝管解剖結(jié)構(gòu)與肝內(nèi)膽管結(jié)石外科處理

關(guān)鍵字：  膽管結(jié)石 
　　肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后殘石率仍有14%～28%〔1〕，肝管解剖形態(tài)及變異是導(dǎo)致肝內(nèi)殘石的重要原因之一。1997年1月至1999年4月我科共收治肝內(nèi)膽管結(jié)石再手術(shù)者59例，占同期肝內(nèi)膽管結(jié)石病人的23.1%，其中有右肝殘石者33例。為此，我們連續(xù)觀察了75例肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)病人Ⅵ段肝管行走方向及開口部位，旨在探討右肝殘石及復(fù)發(fā)結(jié)石的原因及外科處理方法。
　　一般資料
　　1.右肝殘石33例，男16例，女17例，年齡28～70歲，平均43.85歲；既往手術(shù)形式見表1，殘石分布，本次手術(shù)方式。
　　2.1998年1月至1999年4月，連續(xù)觀察肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管擴(kuò)張手術(shù)病人75例，男36例，女39例，結(jié)石分布
　　結(jié)　　果
　　1.術(shù)中Ⅵ段肝管開口確認(rèn)均經(jīng)膽管內(nèi)與肝表面雙合診證實。
　　2.Ⅵ段肝管開口部位類型：Ⅵ、Ⅶ段共干69例，Ⅵ段開口肝總管1例，Ⅰ、Ⅵ段共干開口右肝管3例，Ⅰ、Ⅵ段共干開口于左肝管1例，Ⅰ、Ⅵ段共干開口于肝總管1例。
　　3.Ⅵ段肝管解剖結(jié)構(gòu)特點：(1)各種開口位置Ⅵ段肝管均在肝右側(cè)裂處經(jīng)門靜脈右干深面折行進(jìn)入Ⅵ段肝內(nèi)。(2)除Ⅵ段單獨開口者，術(shù)中Ⅰ級肝管切開后均難直視發(fā)現(xiàn)Ⅵ段開口。(3)Ⅵ段開口常位于共干肝管右后側(cè)壁6～7點處，先向后下方行走，與會合流出道夾角多小于90°，然后右行經(jīng)門靜脈右干深面繞行折向右后下方進(jìn)入Ⅵ段肝區(qū)，行程呈“之”字樣。
　　討　　論
　　1.Ⅵ段肝管解剖形態(tài)的意義：(1)與結(jié)石形成有關(guān)。Ⅵ段肝管緊貼門靜脈右干深面繞行，易形成狹窄或相對狹窄，加上其呈“之”形迂曲形態(tài)、流出道會合處夾角較小，致膽汁引流不暢，膽色素沉積，是促使肝內(nèi)膽管結(jié)石形成的可能因素。本組75例觀察病人56%合并有Ⅵ段肝管結(jié)石，其中5例右肝孤立結(jié)石僅見于Ⅵ段肝管，未發(fā)現(xiàn)右肝其他肝段孤立結(jié)石，可能與其結(jié)構(gòu)特點有關(guān)。(2)是肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石及復(fù)發(fā)結(jié)石的主要原因。由于Ⅵ段肝管開口處膽管呈“之”形、難于直視開口，且肝內(nèi)結(jié)石常伴有膽管狹窄存在，術(shù)中探查特別是急診手術(shù)時容易漏診或發(fā)現(xiàn)右肝內(nèi)結(jié)石無法找到有結(jié)石膽管開口，導(dǎo)致肝內(nèi)殘留結(jié)石；或雖經(jīng)肝實質(zhì)切開取出結(jié)石，但未切除病肝及解除病變膽管開口狹窄，引起術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。本組33例右肝殘石全部合并有Ⅵ段肝管結(jié)石，占同期肝內(nèi)膽管結(jié)石再手術(shù)的55.9%(33/59)，其中6例為Ⅵ段肝管孤立結(jié)石，占18.2%(6/33)。2.Ⅵ段肝管結(jié)石的診斷：(1)術(shù)前診斷：主要依靠影像學(xué)檢查。B超方便、無創(chuàng)，對各種成分肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷發(fā)現(xiàn)率較高，能提示結(jié)石部位、結(jié)石大小、膽管有否擴(kuò)張及肝臟形態(tài)變化，但受檢查者技術(shù)水平影響較大，術(shù)者無直接影像學(xué)資料，且不能顯示膽系形態(tài)、膽管狹窄及部位、膽管變異及畸形；CT可顯示肝臟形態(tài)改變、結(jié)石部位及數(shù)量、膽管有否擴(kuò)張，術(shù)者在術(shù)前診斷及術(shù)中處理時可直接閱片參考，但與B超一樣不能顯示膽系形態(tài)、狹窄、變異及畸形，且費用較高；PTC及ERCP為有創(chuàng)檢查，具有一定并發(fā)癥，膽管若能顯像，術(shù)者可直接觀察到膽樹形態(tài)、有否變異與畸形、有否狹窄及部分結(jié)石負(fù)影，為術(shù)前確定手術(shù)方案提供直接依據(jù)，但結(jié)石常與狹窄并存或因膽管迂曲造影劑不能進(jìn)入肝管內(nèi)致膽管不顯影而影響診斷。臨床診斷時可根據(jù)病人情況合理選用。我們建議：有條件者初診時B超可作為初檢定性檢查；發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，CT作出進(jìn)一步定位、定量診斷；診斷明確決定手術(shù)后，再選擇PTC或ERCP檢查，作出狹窄、變異及畸形診斷，使術(shù)前診斷明確完善，從而制定有效手術(shù)方案，是減少肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石發(fā)生率的重要環(huán)節(jié)。(2)術(shù)中診斷：肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管狹窄、膽管變異及畸形診斷的確認(rèn)，決定于術(shù)中診斷。當(dāng)術(shù)前診斷提示有右肝結(jié)石時，應(yīng)警惕Ⅵ段肝管結(jié)石存在。本組75例觀察病人有右肝結(jié)石者50例，其中Ⅵ段肝管有結(jié)石者42例，占右肝結(jié)石84%(42/50)。術(shù)中診斷應(yīng)注意以下幾點：①1～3級肝管切開是尋找和發(fā)現(xiàn)Ⅵ段肝管開口的前提。②術(shù)前影像資料提示Ⅵ段肝管結(jié)石，術(shù)中不能進(jìn)達(dá)該區(qū)肝管時，提示可能膽管開口有狹窄或變異。③通過術(shù)中肝外雙合診或肝管內(nèi)與肝臟面雙合診確立診斷。④術(shù)中尋找困難時，應(yīng)用術(shù)中B超、術(shù)中膽道造影及術(shù)中纖維膽道鏡檢查有助發(fā)現(xiàn)病變膽管。
　　3.Ⅵ段肝管結(jié)石的外科處理：同其他部位肝內(nèi)膽管結(jié)石的處理原則一樣，應(yīng)“解除狹窄，清除結(jié)石，切除病肝，矯治畸形，通暢引流”。Ⅵ段肝管解剖形態(tài)上具有一些特殊性。要達(dá)到以上治療目的必須運用1～3級肝管切開技術(shù)〔2〕，根據(jù)不同部位進(jìn)行特殊處理，否則將導(dǎo)致漏診、漏治，造成術(shù)后肝內(nèi)殘石或復(fù)發(fā)結(jié)石。(1)開口于右肝管的Ⅵ段肝管開口狹窄時，可于開口6～7點處朝右側(cè)裂方向切開Ⅵ段肝管0.5～1 cm，以解除狹窄，并可矯治匯入夾角及消除“之”形結(jié)構(gòu)。(2)與Ⅰ段共干開口于左肝管開口狹窄時，可循左肝管縱軸后壁切開Ⅰ段肝管，解除狹窄、取出結(jié)石。(3)Ⅵ段肝管開口呈環(huán)狀狹窄不伴Ⅵ段肝纖維化的全肝結(jié)石病人，可采用器械擴(kuò)張法擴(kuò)大開口后取出膽管內(nèi)結(jié)石〔3〕。(4)當(dāng)開口部位較深或有血管阻礙不能解除狹窄及矯治膽管形態(tài)時，可采用臟面結(jié)石感途徑切開Ⅵ段肝管取出結(jié)石后，作雙口肝腸吻合；或采用Ⅵ段肝切除術(shù)以清除病灶。(5)當(dāng)結(jié)石僅限于Ⅵ段肝管并有肝纖維化時，Ⅵ段肝切除是最有效、最徹底的手術(shù)方法。

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