肝門部高位惡性膽管梗阻支架引流的臨床意義探討

【摘要】目的 探討肝門部高位惡性膽管梗阻支架引流的臨床意義。方法  通過對PTBD的理論和實踐介紹，探討支架引流對肝門部高位惡性膽管梗阻的治療效果。結(jié)果  支架引流對肝門部高位惡性膽管梗阻的治療效果較好。結(jié)論  支架引流對肝門部惡性膽管梗阻有重要臨床意義。
【關(guān)鍵詞】PTBD  惡性膽管梗阻  肝門 臨床意義
        肝外及肝門部高位、多部位、多節(jié)段惡性膽管梗阻，是指位于肝、膽總管及左、右肝管匯合部，原發(fā)性膽管癌或其附近的惡性腫瘤，侵犯或壓迫膽管造成膽管任何部位的梗阻，臨床表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加重、肝功能進(jìn)行性惡化、皮膚瘙癢，稱之為惡性梗阻性黃疸（MOJ）。MOJ極易誘發(fā)膽管感染，隨著肝功能惡化、腫瘤進(jìn)展等，患者中位生存時間約3～10個月。因此，MOJ治療原則首先要求通過有效的姑息性減黃術(shù)使梗阻的各級膽管得到充分引流，防止肝功能逐漸惡化和膽管感染，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流和支架植入（PTBD）就是引流的一個重要方式。通過有效的減黃，膽汁得到充分引流，防止肝功能惡化，患者生存質(zhì)量有望得到提高，生存時間得到延長，為后續(xù)積極抗腫瘤治療打下基礎(chǔ)。
        1  PTBD技術(shù)簡介
        PTBD具體操作如下：
        1.1右肝管穿刺路徑  選擇右腋中線8～10肋間為穿刺點。用2%的利多卡因行局部麻醉，選用22G千葉針在透視下自穿刺點進(jìn)針，針尖指向脊椎方向水平穿刺，至距離胸椎2～3cm處停止進(jìn)針，退出千葉針內(nèi)芯，在透視下邊退針邊用負(fù)壓抽吸，有膽汁抽出時，固定千葉針，證實針尖位于膽管內(nèi)后注入造影劑了解梗阻的部位及程度。經(jīng)千葉針?biāo)腿?.36cm鉑金導(dǎo)絲，退出千葉針后，沿鉑金導(dǎo)絲送入5F三件套擴張器，退出擴張器內(nèi)芯和鉑金導(dǎo)絲，經(jīng)擴張器外鞘抽出部分膽汁為膽道減壓，然后經(jīng)外鞘管送入0.889cm親水膜超滑導(dǎo)絲，退出擴張器。沿超滑導(dǎo)絲送入5F眼鏡蛇導(dǎo)管，在5F眼鏡蛇導(dǎo)管和導(dǎo)絲配合下打通梗阻段，并送至十二指腸內(nèi)。更換超硬導(dǎo)絲，退出眼鏡蛇導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲送入內(nèi)外引流管，使引流管側(cè)孔完全位于膽道內(nèi)，然后固定引流管引流。
        1.2左肝管穿刺路徑  先確認(rèn)劍突下有肝組織，然后選擇劍突下1～2cm偏右側(cè)為穿刺點，局麻后在透視下向右上方穿刺進(jìn)針。后續(xù)操作同右肝管穿刺。張希全[1]經(jīng)過多年的臨床實踐，根據(jù)梗阻部位的不同，發(fā)明了肝門部高位、多部位、多節(jié)段肝膽管梗阻的多支架引流方法，如：①經(jīng)右腋中線右肝管—膽總管途徑置入支架。②“Y”型支架技術(shù)。③單通道雙支架技術(shù)。④建立左肝管—肝實質(zhì)—右肝管和右肝管—膽總管之間的支架通道。⑤在能與肝總管建立引流通道的吉肝管——肝總管間放置支架。⑥右肝管放置支架，左肝管放置外引流。⑦建立左肝管—膽總管之間的支架通道，右肝管放置多點位外引流。       2  肝門部高位惡性膽管梗阻多支架引流的必要性
        高位多發(fā)惡性膽管梗阻，由于腫瘤生長在肝門部這個特殊的解剖位置，外科手術(shù)切除率較低。高位肝門部惡性膽管梗阻，發(fā)生時腫瘤往往已導(dǎo)致左、右肝管起始部及肝管匯合部和肝總管的閉塞，需做多支架引流。多支架置入能增加引流范圍，可實現(xiàn)梗阻膽管膽汁的全面充分內(nèi)引流，是加強肝門部多發(fā)膽管梗阻減黃效果的關(guān)鍵。另外原發(fā)性肝癌主要由肝硬化引起，肝硬化嚴(yán)重的病人，右肝往往明顯硬化萎縮，肝臟功能的維系主要靠左肝來代償，左肝代償性增大。因此發(fā)生于右肝或肝門部原發(fā)性肝癌引起的肝門部高位膽管梗阻，多支架置入開通左肝管的膽汁引流對恢復(fù)和維系肝臟功能其臨床意義即顯得尤為重要。
        3  肝門部高位惡性膽管梗阻多支架引流的治療效果
        張希全、朱偉[2]等對792例惡性膽道梗阻內(nèi)支架引流隨訪研究表明，肝門部高位膽管梗阻211例，肝門部高位、多部位、多節(jié)段肝膽管梗阻187例，肝外中、低位惡性膽管梗阻394例。經(jīng)七種方法置入支架或置入支架配合外引流術(shù)后，全組病例血清總膽紅素下降。術(shù)前術(shù)后血清總膽紅素水平比較差異顯著（P<0.05），且均以直接膽紅素下降為主。一組100例MOJ患者的前瞻性臨床研究結(jié)果表明，肝門部和膽總管梗阻之間中位生存時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；膽管癌患者中位生存時間優(yōu)于其他惡性腫瘤；所有MS中位通暢時間360d，其中肝門部梗阻中位通暢時間是膽總管梗阻的2倍。曹廣等報道152例MOJ患者接受PTBD介入減黃術(shù)，僅有6例MS患者出現(xiàn)術(shù)后再狹窄，所有MS植入術(shù)后中位通暢時間314d，中位生存時間215d，3、6、9個月生存率分別為79.1％、51.7%和26.8%；肝門區(qū)梗阻的患者比下段梗阻的患者預(yù)后更差(P≤0.05)。
        4  展望
        加強內(nèi)支架的開發(fā)更新研究，朝著支架置入后防止再狹窄方向研究探討，使非血管性體腔內(nèi)支架，更加微創(chuàng)、經(jīng)濟實用。目前已針對再狹窄的發(fā)生機制，進(jìn)行了研究探討，包括球囊再擴張、切割球囊、高頻旋磨定向旋切、支架再置入等。下一步加大非血管性藥物涂層支架和放射性離子支架的臨床應(yīng)用開發(fā)研究力度，對進(jìn)一步降低支架置入后再狹窄率的發(fā)生具有重要的臨床意義。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]張希全，劉海軍，王勝強，董戈，郭峰，朱偉，潘曉琳.肝門部高位惡性膽管梗阻的多支架引流及臨床意義.中華消化雜志，2007，27(4):235-238.
[2]朱偉，張希全，潘曉琳，董戈，郭峰.792例惡性膽道梗阻內(nèi)支架引流隨訪研究.中國介入放射學(xué)雜志，2009，15 (17): 345-347.

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